Aktualności naukowe

Witrektomia tylna w leczeniu zespołu pomarszczenia plamki żółtej u pacjentów po wszczepie soczewki Symfony 
(autorzy: dr. L. Popowska, dr. A. Cywiński, dr. T. Grędysa)

Już wkrótce...

Pilotażowa akcja badań przesiewowych

Pilotażowa akcja badań przesiewowych wykrywania retinopatii cukrzycowej z zastosowaniem technologii cyfrowej.
Ludmiła Popowska1, Zbigniew Zagórski2
1 Ośrodek Mikrochirurgii Lumed, Opoczno, 2 Ośrodek Chirurgii Oka w Nałęczowie.

Wprowadzenie:
Retinopatia cukrzycowa jest główną przyczyną utraty wzroku której można zapobiec u osób w wieku produkcyjnym. Negatywne skutki cukrzycy na narząd wzroku można zminimalizować poprzez optymalną kontrolę glikemii oraz ciśnienia krwi oraz wczesne wykrywanie zmian cukrzycowych na dnie oka i kierowanie chorych na leczenie we właściwym czasie. Może to pozwolić na zmniejszenie utraty widzenia nawet o 80-90%. 1,2,3
Leczenie, którego celem jest zapobieganie wystąpieniu zaawansowanych zmian i utracie widzenia jest najskuteczniejsze w okresie, kiedy ostrość wzroku jest dobra. Polega ono początkowo na stosowaniu koagulacji laserowych, co hamuje rozwój zarówno zmian proliferacyjnych, jak i obrzęku plamki. Utrata widzenia powodowana jest najczęściej obrzękiem plamki, a w retinopatii proliferacyjnej krwotokami do ciała szklistego i ostatecznie odwarstwieniem siatkówki. W zaawansowanych stadiach koagulacja laserowa może być niewystarczająca, lub niemożliwa do wykonania i wtedy stosuje się iniekcje doszklistkowe inhibitorów śródbłonkowego czynnika wzrostu naczyń (VEGF) i/lub leczenie chirurgiczne (witrektomia), jednak leczenie w zaawansowanych stadiach retinopatii jest znacznie trudniejsze, a wyniki gorsze.
Tradycyjnie wykrywanie retinopatii cukrzycowej polegało na kierowaniu chorych do okulisty na badanie dna oka, przy czym w cukrzycy typu I pierwsze badanie należało wykonać po 5 latach od rozpoznania, a w typie II natychmiast. Kolejne badania powinny być wykonywane co rok, jeśli nie stwierdzano zmian kwalifikujących się do rozpoczęcia leczenia. Problem polega jednak na tym, że zdecydowana większość chorych nie przestrzega tych zaleceń. Pod koniec ubiegłego wieku tylko około 20-30 % cukrzyków miało coroczne badanie okulistyczne w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii. W Polsce obecna sytuacja nie jest lepsza. W niektórych krajach zachodnich, głównie wymienionych wyżej, rozpoczęto poszukiwanie bardziej skutecznych metod 4,5,6 i wykazano, że wykonywanie zdjęć cyfrowych dna oczu u cukrzyków przez przeszkolonych techników w poradniach diabetologicznych i następnie ocenianie zdjęć przesyłanych elektronicznie do ośrodków referencyjnych spowodowało zwiększenie odsetka chorych badanych co roku do około 80%.7,8,9 Jednym z pionierów tych metod był zmarły niedawno, współpracujący z okulistami z Lublina, prof. Lawrence Merin z Uniwersytetu Vanderbildt w Nashville, w Stanach Zjednoczonych 7. Unia Europejska sponsorowała program TOSCA cyfrowych badań przesiewowych w kilku krajach europejskich (Niemcy, Dania, Wielka Brytania, Irlandia).10 Również badania pilotażowe w krajach takich jak Indie i Peru potwierdziły przydatność cyfrowych technik badań przesiewowych w okulistyce.11,12
Wszystkie dotychczasowe badania zastosowania telemedycyny w wykrywaniu retinopatii wykazały ich większą skuteczność niż dotychczasowe kierowanie chorych na badania okulistyczne. W Wielkiej Brytanii system ten jest powszechnie dostępny dla wszystkich chorych na cukrzycę.3
Ponieważ w Polsce techniki cyfrowe nie są szerzej stosowane do badań przesiewowych w cukrzycy, postanowiliśmy, we współpracy z kilkoma oddziałami Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków (PSD), przeprowadzić pilotażowe badania u chorych i ich rodzin.

Materiał i metody.
W okresie od 7 grudnia 2013r do 23 marca 2014r przeprowadzono w Drzewicy, Radomiu, Tomaszowie Mazowieckim i Piotrkowie Trybunalskim badania przesiewowe u osób, które odpowiedziały na apel miejscowych oddziałów PSD.
Akcją objęto 610 osób, w tym 410 kobiet i 200 mężczyzn.
Badania były wykonywane w przyciemnionym pomieszczeniu, przy pomocy 2 kamer do dna oka DRS firmy Centervue, przez techników z firmy MDT, po zakropleniu oczu tropikamidem 1.0%. Z każdego oka wykonywano po 1 zdjęciu kolorowym i 1 bezczerwiennym. Zdjęcia były zgrywane na nośnik pamięci USB i oceniane w późniejszym czasie przez autorów doniesienia.
Przed wykonaniem zdjęcia personel z ośrodka LUMED w Opocznie zbierał krótki wywiad chorobowy, głównie dotyczący cukrzycy. Po opracowaniu zdjęć w Ośrodku Chirurgii Oka w Nałęczowie i Ośrodku Mikrochirurgii Lumed w Opocznie wszyscy badani chorzy byli informowani telefonicznie o wynikach. Chorzy mogli być kierowani na pilne badanie i leczenie okulistyczne, na badanie kontrolne w przeciągu 4-6 tygodni, lub kontrolne badanie za rok w przypadku braku aktualnie wskazań do leczenia.

Wyniki:
Z wywiadu wynikało, że cukrzyca typu I występowała u 41 osób, a typu II u 171 osób. Nadciśnienie tętnicze występowało u 125 chorych z rozpoznaną cukrzycą, a łącznie u 161 osób. Makulopatię cukrzycową stwierdzono u 71 chorych (Ryc.1- wiewiór, 2 ? pietras), zmiany o charakterze retinopatii prostej u 77 (Ryc.2 ?pietras), a proliferacyjnej u 2 chorych. Ponadto u 17 chorych wygląd tarczy n. II wskazywał na podejrzenie jaskry (3), u 20 stwierdzono zaćmę, u 28 AMD (Ryc. 3-krakowiak,4-burtka, 5-wagrocka), u 15 inne zwyrodnienia siatkówki (6-dysko), w tym w przebiegu krótkowzroczności, w 1 oku anomalię tarczy n. II.
Chorych ze stwierdzonymi zmianami na dnie oka i/lub z zaćmą byli kierowani na badanie okulistyczne. Pozostałym (404) zalecano kontrolę za rok.
Zdjęcia złe technicznie w stopniu uniemożliwiającym ocenę stwierdzono w 50 oczach (< 5%), chorych tych również kierowano na badanie okulistyczne.

Omówienie:
Dotychczasowe wieloośrodkowe badania nad retinopatią cukrzycową wykazały, że leczenie laserowe jest skuteczne w zapobieganiu postępowi choroby, ale bardzo rzadko prowadzi do poprawy widzenia. Dlatego zbyt późne kierowanie na terapię, w chwili, kiedy widzenie jest już upośledzone powoduje, że chory zwykle nie odzyskuje dobrego widzenia. Stąd współpraca między lekarzami prowadzącymi chorych na cukrzycę z okulistami ma decydujące znaczenie. Badania przesiewowe z zastosowaniem telemedycyny znacznie poprawiają ich skuteczność, a odsetek chorych mających coroczne badanie dna oka wzrasta z 30-50% do 70-80%. 4,5 System badań przesiewowych prawdopodobnie najbardziej rozwinięty jest w Zjednoczonym Królestwie, gdzie NHS (National Health Service) powołał National Screening Committee (Narodowy Komitet Badan Przesiewowych), a jeden z programów dotyczy wykrywania retinopatii cukrzycowej.13 W Wielkiej Brytanii wszyscy chorzy z cukrzycą mają zapewnione coroczne badanie przesiewowe poprzez wykonywanie zdjęć dna oka w wyznaczonych punktach, rozlokowanych w szpitalach, przychodniach, gabinetach optycznych itp. Każdy chory na cukrzycę rejestruje się w programie i ustala dogodny termin i miejsce badania (do 3 miesięcy od rejestracji). Brytyjskie zalecenia dla chorych na cukrzycę w celu zapobiegania utracie wzroku to: 1. Optymalna kontrola cukru i ciśnienia krwi. 2. Regularne przyjmowanie zalecanych leków i 3. Coroczne wykonanie zdjęć cyfrowych dna oka. Obserwacje dotyczące stosowania tego programu przez 4 lata potwierdzają jego skuteczność.14 W Polsce zalecane jest coroczne badanie dna oka przez okulistę, ale tylko niewielka część wszystkich chorych przestrzega tych zaleceń. Powody są różne: chorzy nie zawsze są kierowani do okulisty przez diabetologa lub lekarza rodzinnego. Ci, którzy mają skierowania często nie zgłaszają się na badanie albo z powodu lekceważenia możliwości wystąpienia retinopatii (do czasu kiedy dobrze widzą), albo z powodu trudności z zapisaniem się na wizytę refundowaną przez NFZ (w niektórych rejonach okres oczekiwania wynosi kilka miesięcy). Dodatkowym problemem jest to, że nie wszyscy okuliści mają doświadczenie w ocenie i leczeniu retinopatii cukrzycowej. Stąd część chorych kierowana jest na leczenie za wcześnie, część za późno. Podobnie leczenie laserowe nie zawsze jest prowadzone optymalnie, U niektórych wykonywana jest panfotokoagulacja laserowa bez dostatecznych podstaw, u innych panfotokoagulacja rozkładana jest na wiele miesięcy, pomimo, że występuje już nowotworzenie naczyń i krwotoki do ciała szklistego. Podobnie w leczeniu obrzęku plamki niejednokrotnie stosowana jest zbyt intensywna fotokoagulacja, a powiększające się z czasem ogniska prowadzą do nieodwracalnej utraty ostrego widzenia. Dlatego istotne jest opracowanie w Polsce nowych zasad postepowania z chorymi na cukrzycę w odniesieniu do zmian w oczach. Wydaje się, że zastosowanie technologii cyfrowej i telemedycyny ma szereg zalet. Retinopatia cukrzycowa ma wszelkie cechy uzasadniające organizowanie badań przesiewowych. Są opracowane standardy wykonywania badań, oceny wyników i kierowania na leczenie w optymalnym czasie, co daje szansę na wymierne ograniczenie utraty wzroku. Zdjęcia cyfrowe są oceniane w referencyjnych ośrodkach przez doświadczonych lekarzy, którzy mogą kierować chorych do wyspecjalizowanych placówek leczenia retinopatii, gdzie uzyskają optymalne leczenie. Trzeba też pamiętać, że zdjęcia cyfrowe pozwalają na rozpoznanie także innych stanów, jak zaćma (występuje znacząco wcześniej u chorych na cukrzycę), jaskra, zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, co pozwala na wcześniejsze rozpoczęcie leczenia również tych chorób. Badania przesiewowe, oprócz wykonania zdjęć dna oka, powinny obejmować również badanie ostrości wzroku przy pomocy przenośnego testera widzenia, lub tradycyjnych tablic. Ze względów technicznych w naszych badaniach pilotażowych ten element nie był uwzględniony.
W projekcie Programu Prewencji i Leczenia Cukrzycy koszt badania okulistycznego wyceniono na 100 zł. Zastosowanie technologii cyfrowej i telemedycyny mogłoby obniżyć koszt jednego badania kilkakrotnie.

Podsumowanie:
Przeprowadzone badania pilotażowe potwierdzają fakt, że znaczna liczba chorych na cukrzycę nie przechodzi systematycznych badan okulistycznych.
Zastosowana technika zdjęć cyfrowych wykonywanych przez pracowników technicznych pozwala na szybkie i skuteczne wykonanie badań u dużej liczby chorych, przy czym odsetek zdjęć złych technicznie nie przekracza kilku procent.
Wprawdzie pojedyncze zdjęcia dna oka nie pozwalają na dokładną ocenę, ale umożliwiają selekcję chorych z retinopatią, którzy są kierowani na specjalistyczne badanie oraz tych bez wskazań do leczenia, którym zaleca się powtórzenie badania za rok.
Poza zmianami cukrzycowymi u chorych wykryto inne zmiany, przede wszystkim zaćmę i zwyrodnienie plamki związane z wiekiem.
Uważamy, że zorganizowanie programu badań przesiewowych cukrzyków przy pomocy technik telemedycznych na wzór programu wdrożonego w Zjednoczonym Królestwie13 przyczyniłoby się do istotnego zmniejszenia utraty wzroku u tych chorych oraz ograniczyło koszty leczenia.

Piśmiennictwo:
1. Fong DS, Aiello L, Gardner TW, et al.: Retinopathy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27, suppl 1, 84-87;
2. Helen Keller International: http://www.hki.org/preventing-blindness/other-programs/diabetic-retinopathy-treatment/
3. National Health Service UK: http://www.nhs.uk/Conditions/Diabetic- retinopathy/Pages/Prevention.aspx
4. Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, O?Keeffe C, Khunti K, Baker R, Booth A : Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy: a systematic review. Diabet Med 17:495-506, 2000
5. Li Z, Wu C, Olayiwola JN. Telemedicine-based digital retinal imaging vs. standard ophthalmologic evaluation for the assessment of diabetic retinopathy. Conn Med. 2012; 76(2): 85-90.
6. Lin DY, Blumenkranz MS, Brothers RJ, Grosvenor DM. The sensitivity and
specificity of single-field nonmydriatic monochromatic digital fundus photography
with remote image interpretation for diabetic retinopathy screening: a comparison
with ophthalmoscopy and standardized mydriatic color photography. Am J Ophthalmol. 2002; 134(2): 204-13.
7. Merin LM: Digital detection of diabetic retinopathy. Screening from American perspective.
W: Teleophthalmology, pod redakcją: Yogesan K, Kumar S, Goldschmidt L, Cuadros J. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, 2006, str. 99-112
8. Jones CD, Greenwood RH, Misra A, and Bachmann MO: Incidence and Progression of Diabetic Retinopathy During 17 Years of a Population-Based Screening Program in England. Diabetes Care 2012; 35:3, 592-596;
9. Garg S, Davis RM: Diabetic Retinopathy Screening Update. Clinical Diabetes. 2009; 27: 140- 145
10. Luzio S, Hatcher S, Zahlmann G, et al.: Feasibility of using the TOSCA telescreening procedures for diabetic retinopathy. Diabetic Medicine, 2004; 21/10: 1121-1128
11. Rachapelle S, Legood R, Alavi Y. The cost-utility of telemedicine to screen for
diabetic retinopathy in India. Ophthalmology. 2013;120(3):566-573.
12. Villena JE, Yoshiyama CA, Sánchez JE, Hilario NL, Merin LM: Prevalence of diabetic retinopathy in Peruvian patients with type 2 diabetes: results of a hospital-based retinal telescreening program. Rev Panam Salud Publica 2011; 30(5): 408-14
13. National Screening Committee: http://diabeticeye.screening.nhs.uk/
14. Forster AS, Forbes A, Dodhia H, et al.: Changes in Detection of Retinopathy in Type 2 Diabetes in the First 4 Years of a Population-Based Diabetic Eye Screening Program: Retrospective cohort study. Diabetes Care 2013; 36:9, 2663-2669

Podziękowanie:
Serdecznie dziękujemy następującym instytucjom i osobom, które bezinteresownie pomogły w zorganizowaniu i przeprowadzeniu tej inicjatywy:
Przewodniczącym oraz Zarządom Koła Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków w Drzewicy (Pan Włodzimierz Pomykała, Przewodniczący Koła w Drzewicy, zorganizował pierwszą akcję ) oraz Oddziałów w Radomiu, Tomaszowie Mazowieckim i Piotrkowie Trybunalskim.
Firmie MDT za dostarczenie 2 kamer do dna oka wraz z obsługą techniczną, szczególnie pracownikom firmy, którzy wykonywali zdjęcia.
Pracownikom firmy LUMED w Opocznie, którzy zapewnili obsługę administracyjną i medyczną oraz informowali badane osoby o wynikach.
Pracę tę chcemy zadedykować Panu Profesorowi Lawrencowi Merinowi (Ryc. 7) z Uniwersytetu w Nashville, USA, który podczas swoich wizyt w Lublinie, gdzie prowadził kursy fotografii okulistycznej, zachęcał nas do zapoczątkowania przesiewowych badań cyfrowych u chorych na cukrzycę.